⑴直接PTCA:此法可获较高的梗死血管开通率和较低病死率,减少梗死面积,保护心功能。对高危病人(如心源性休克、心衰、前壁梗死)直接PTCA疗效更显著,是急性心肌梗死时最可取的介入治疗方法。⑵补救PTCA:可获较高成功率,对心功能有一定保护作用,其不良心脏事件发生率介于溶栓成功和不成功者之间。⑶即刻PTCA:如溶栓后血管未通,可通过PTCA开通血管进行补救;即使溶栓后血管已开通,介入治疗也可减少梗死血管病变处的残余狭窄,防止再闭塞发生,改善左心功能。目前主张在家庭或任何无介入治疗条件的医院,对急性心肌梗死病人应尽早就地溶栓,溶栓后不论梗死血管有无再通,均应尽快转送至有急诊介入治疗条件的心脏中心行急诊介入治疗,理由:溶栓可使梗死冠脉内血栓部分溶解,有利于缩短PTCA开通时间并提高介入治疗成功率;转送途中如血栓完全溶解,则可缩短心肌细胞缺血时间、减少心肌细胞坏死数量;如溶栓未成功,转送后的急诊介入治疗相当于补救PTCA。既使溶栓成功,介入治疗也可减少病变处残余狭窄从而减少缺血复发。这种溶栓加上有准备的补救介入治疗的联合应用可获得与直接PTCA相近的疗效。⑷延期PTCA:可减少日后反复心肌缺血,恢复心功能;对既往有心肌梗死病史者,与保守治疗相比,延期PTCA可使死亡率降低;对梗死冠脉持续性闭塞者,延期PTCA使闭塞血管的开通有助于减轻左心室扩大;多支病变者受益较大,因日后其他病变血管再次发生严重狭窄或梗死时,本次开通的冠脉可作为供血血管提供侧支循环,防止心功能恶化,减少再次心肌梗死时坏死心肌数量和降低病死率。本文系姚天明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
⑴几乎所有病人都要先接受急诊球囊扩张术(急诊PTCA)。⑵目前主张对急性心肌梗死病人尽早植入冠脉支架,因急诊支架术与单纯PTCA相比有如下好处:①进一步增大PTCA后病变处冠脉直径,减少残余狭窄,降低术后再狭窄率;②使血栓碎片及撕裂内膜迅速贴紧血管壁,防止局部血栓形成造成的再闭塞和再缺血;③更早、更多地达到正常冠脉3级血流,从而更有效地改善心肌血流灌注,降低术中并发症发生率和死亡率。对已发生心源性休克、梗死冠状动脉供血范围大且功能意义重要、其他非梗死血管也有高度狭窄或慢性完全闭塞病变者,特别主张尽早植入支架以缩短开通时间、提高介入治疗效果。⑶对少数老年病人梗死冠状动脉因严重钙化不能用PTCA球囊扩张者,可行紧急高频旋磨术以成功开通梗死血管。⑷当急诊PTCA或急诊支架术中病变处反复形成血栓时,可实施冠脉内溶栓术作为辅助或补救性治疗方法。⑸对出现严重心动过缓者应紧急行临时心脏起搏以防止病人出现晕厥、低血压等心源性脑缺氧症状或心跳停止等意外。⑹对急性肺水肿及心源性休克者,还应实施主动脉内囊反搏术(IABP)治疗。IABP球囊经股动脉穿刺后植入病人胸主动脉,连接于体外的反搏泵通过管道按心跳频率向IABP球囊充入或排出氦气,球囊在心脏收缩期突然排空使主动脉内形成负压,利于左心室的血液泵入主动脉及全身器官;相反,球囊在心脏舒张期突然充气使主动脉内舒张期血压升高,利于血液在舒张期更多流入冠状动脉(冠状动脉主要靠舒张期供血)及肾动脉等重要器官的血管。本文系姚天明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
不论何时发生急性心肌梗死的病人都应尽早来院就诊抢救。发病24小时以内者如仍有胸痛或心电图ST段抬高,应尽早进行急诊冠脉造影术,并立即对梗死冠状动脉实施紧急球囊扩张及支架术。对多支病变者首先扩张梗死相关冠状动脉的病变。如扩张梗死相关冠状动脉后病人休克、心衰症状仍不见明显好转,应当迅速、稳妥地扩张其他供血范围较大而狭窄程度严重的冠状动脉病变,以满足心脏正常收缩对血液供应的基本需求;如扩张梗死相关冠状动脉后病人血流动力学稳定,则可待病情稳定后对其他非梗死冠脉病变择期行PTCA。一般发病6小时以内(尤其1小时内)成功完成急诊介入治疗者比6~12小时以内完成者疗效更好,而12小时内成功完成急诊介入治疗者又比12~24小时内完成者疗效好。总之,越早成功完成介入治疗,病人获益就越大。
择期介入治疗是指对病情相对稳定的冠心病病人实施介入治疗,医护人员有充分的术前准备时间,病人及其亲属也有较充分的心理准备,通常术中及围术期风险极小,成功率较高。急性心肌梗死病人的病情处于多变阶段,随时存在出现急性心肌梗死严重并发症(急性左心衰竭、肺水肿、心源性休克、严重室性心律失常致心跳停止、心脏破裂、心脑综合征等)的可能性,故急诊直接介入治疗的风险比平诊介入治疗大的多,要求有一组有良好成功记录、训练有素、具备娴熟技术和丰富经验的心血管介入治疗医、护、技人员队伍,以及完备的设施和器械。病人及其亲属要充分考虑上述利弊和风险,在术前履行签字手续。
近年国内外研究发现,ST段抬高的急性冠状动脉综合绝大多数是因冠状动脉内不稳定斑块破裂,导致血小板聚集、血栓形成,从而完全阻塞冠状动脉所致。其主要治疗原则是尽早实施急诊冠状动脉血运重建术。应用溶血栓药物是一种较好的治疗措施,其优点是价格便宜,可在附近大多数中、初级医院进行,因而可较早开始治疗;但其缺点是溶解血栓的速度较慢(一般在给药后90~120分钟)、有一定出血并发症,尤其对>70岁老年人,脑出血并发症发生率可>2%~3%,血栓被溶解后的病变处残留狭窄大多较明显,因此病人仍可能出现心绞痛,甚至发生再次心肌梗死等不良后果。急诊冠状动脉搭桥术目前在大多数医院仍不能被熟练地开展,且创伤较大、围术期并发症较多,目前只用于多支严重冠状动脉病变用介入治疗方法难以完成时,或介入治疗失败、术中出现严重并发症时。目前认为急诊介入治疗对ST段抬高的急性冠状动脉综合征是最好的治疗手段,其疗效优于溶栓治疗、创伤小于搭桥手术,在技术熟练的心脏中心介入手术的成功率可达到99%以上,从病人入急诊科至阻塞血管被开通仅需要半小时至1小时甚至更短(沈阳军区总医院平均开通时间<30分钟),因此可明显减少坏死心肌数量,起到挽救心肌、挽救生命、减少心肌梗死后期心力衰竭发生的效果。
近年国内外报道,对绝大部分急性心肌梗死病人,急诊介入治疗优于溶栓治疗,因为:⑴即刻疗效优于溶栓治疗:表现为平均再通时间快(30分钟比90分钟),平均再通率高(95%比65%),达正常血流速度的比率高(90%比55%)。⑵急诊介入治疗(尤其急诊冠脉支架术)使阻塞处残余狭窄明显减轻或消失,故疗效稳定、缺血复发及再心肌梗死发生率低,长期效果好。⑶无出血副作用,而rtPA溶栓后老年急性心肌梗死者颅内出血并发症高达3.5%。⑷心脏破裂、乳头肌断裂等急性心肌梗死机械并发症的发生率明显降低。⑸溶栓治疗对合并心源性休克的急性心肌梗死病人不降低病死率,而成功的急诊介入治疗可使急性期心源性休克病死率降低一半以上。⑹明显缩小心肌梗死面积,故可使心肌梗死后室壁瘤、缺血性心肌病所表现的心力衰竭、猝死等严重合并症发生率降低,更好地改善左心室功能。⑺通过急诊冠脉造影术可明确病人冠状动脉病变的全部情况,对多支病变者的梗死相关冠脉行急诊介入治疗后,可择期对其他病变冠脉行介入治疗或搭桥术治疗,以达到完全性血运重建,从而明显改善了多支病变冠心病病人的缺血症状及预后。⑻能在创伤非常小下迅速达到梗死冠脉的完全再通,故成功急诊介入治疗术后的病人较溶栓治疗者恢复快、下床活动早、住院日短、恢复工作能力的周期缩短。
当冠状动脉因各种原因发生急性完全闭塞后,在短时间内侧支尚未开放,心肌细胞处于绝对缺血、缺氧状态,细胞代谢发生自救性减低,如果不能很快的恢复血流,缺血时间过长,心肌细胞就会失去自我调节的能力,发生细胞肿胀和各种细胞酶的释放,进而进入不可逆的坏死阶段。在动物模型实验中,完全没有血氧供应的心肌细胞完全坏死的过程大约需要15分钟,尸检发现肉眼或显微镜下的心肌坏死需要4~6小时,因此,缺血时间是决定心肌细胞最终是否存活的关键因素。要知道,如果不开通闭塞的冠状动脉,则每时每分都有心肌细胞在发生不可逆性坏死。在临床上,对于急性心肌梗死病人,我们提出“时间就是心肌”的概念,就是为了使更多的临床医生及病人更加清楚急性心肌梗死后第一时间内恢复心肌血供的重要意义,这不但可以挽救梗死区内40%~80%的濒死心肌,而且与病人的预后和远期生活质量密切相关。
急诊经皮血运重建术是指急性心肌梗死发生后12~24h内实施的急诊冠状动脉介入治疗。因急性心肌梗死的发生是由于向某一部位心肌供血的冠状动脉突然闭塞所致,因此通过介入治疗的方法开通这些闭塞的冠状动脉是一种非常有效的血运重建方法。与药物溶栓方法相比,具有再通率高(>95%)、再通时间早、术后不易发生再闭塞、再通完全从而使术后血流速度更容易恢复正常等优点。与急诊冠状动脉搭桥术相比,具有创伤小、手术简便、围手术期并发症减少、恢复快和死亡率低等优点。因此,急诊经皮血运重建术是目前国内外治疗急性心肌梗死的一种最常用的行之有效的先进方法。
病人发病后需立即送到医院进行急救处理,目前主要治疗方法:⑴监护心律、呼吸、血压等生命体征。⑵应用硝酸酯类扩张冠脉。⑶阿斯匹林及肝素抗凝血治疗。⑷溶栓治疗。⑸处理合并症,如心衰、休克、心律失常等。⑹止痛。以上几项治疗中最重要的是溶栓治疗。虽然溶栓药可能使闭塞的血管再通,但是,溶栓药仅能溶掉新鲜血栓,而冠脉原有的粥样硬化狭窄依然存在,溶栓药对其无效。因而溶栓后血管再通的病人,残余狭窄仍很大,病人仍面临再次心肌梗死及心绞痛复发危险。因此,从长远效果来看,仍应进一步行PTCA,对梗死相关血管进行血运重建,从而改善病人长远生存率。
不稳定心绞痛病人必须收入心脏监护室(CCU)进行严密、系统的综合治疗,强化药物治疗和严密监护的程度应与急性心肌梗死一致。几年前主张对不稳定心绞痛病人先行2周药物治疗,病情稳定后再行冠脉造影和PTCA,以减少术中并发症。但鉴于许多不稳定心绞痛病人在入院强化药物治疗下仍可能转变成急性心肌梗死,且频繁严重心绞痛及心肌缺血带来的其他并发症(如严重室性心律失常)给病人带来很大痛苦和危害,加之近年对急性心肌梗死者行急诊介入治疗已积累了丰富经验,故目前主张对不稳定心绞痛者应尽早行介入治疗,同时辅以强化药物治疗(硝酸酯类、β-受体阻滞剂、抗血小板和抗凝剂、钙拮抗剂等)。不稳定心绞痛病人由于随时面临发生急性心肌梗死和猝死的危险,应当尽早接受介入诊断和治疗。